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青铜峡工业园区应急管理局政府信息公开申请表

（注：公民、法人选择其一填写即可；*为必填项）

申请人信息 公民 * 姓名 * 工作单位
* 证件名称 * 证件号码
* 联系电话 * 邮政编码
* 联系地址
电子邮箱
申请时间
所需信息情况 政府信息公开义务
机关( 机构名称 ）
* 所需信息的内容
描述(名称、文号
或其他特征描述)
获取政府信息的方式
政府信息的载体形式
所需政府信息的用途